黃丞：基層醫(yī)療發(fā)展的國際借鑒

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2018-8-18 青野天潤

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黃丞（上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院博士、副教授、博導(dǎo)）：非常榮幸，也是非常感謝蔡教授，邀請我來參加這樣的會議。前面我覺得是一個非常受啟發(fā)，是很震撼的交流，一會兒大家一起來討論。

我來介紹第一部分是國際的醫(yī)療方面怎么發(fā)展，這是很大的問題。

美國大家沒有問題，因?yàn)樗褪鞘袌龌?，自由度比較高的。我們可能不能作為我們的代表，它的窮人和老人醫(yī)療，政府是擔(dān)當(dāng)?shù)模徊贿^辦的時(shí)候是私人辦，無論是營利還是不營利。新加坡公立醫(yī)院這一塊是政府來辦，但是也采取很多市場，來掌控，怎么調(diào)控他們的一些方式。私人基礎(chǔ)這一塊來說，從經(jīng)濟(jì)學(xué)來說不對稱也是弱一點(diǎn)，也不是那么不對稱性，所以采取市場手段。

我總結(jié)幾個部分，有新加坡的模式，不一定妥當(dāng)，大家可以交流。第二是英國，實(shí)際上是以政府主導(dǎo)的，也是私立很重要的方面。第三個是德國的，不僅僅是基層這一部分，是把高端和基層這之間，他們之間相互競爭擔(dān)當(dāng)。實(shí)際上起到基層更好發(fā)展的過程。以這三個，可能也是不太需要我再介紹背景，因?yàn)橐话銇碚f四個模式里面，把美國算上，是代表比較經(jīng)典模式，所以我覺得這三個為例子來說明我們民營這一部分，或者是私立服務(wù)，我們政府可能是很合適的方式，或者是可以探索的方式。在這個基礎(chǔ)之上，談一下對中國的思考。

（黃丞：上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院博士、副教授、博導(dǎo)）

新加坡--強(qiáng)調(diào)政府補(bǔ)需方且重效率的基層醫(yī)療公私競爭發(fā)展模式

私立機(jī)構(gòu)是基層醫(yī)療服務(wù)的主力軍

新加坡這個模式，我想沒有時(shí)間詳細(xì)講這個過程，毫無疑問它的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，是占了整個GDP4%，足以讓我們驚嘆，可以說是亞洲絕對的第一，他們是一個非常有效率的模式。這個里面公立部門實(shí)際上提供20%的基層醫(yī)療，80%醫(yī)院服務(wù)是公立醫(yī)療服務(wù)。這里面私立醫(yī)療在基層占主導(dǎo)地位，只有18家是公立，私立有1500家，這個過程當(dāng)中私立競爭慘烈。我們是不是更有類似于擔(dān)當(dāng)，我可能是公平給你了，還是所有都要考慮。這個公立來說，這里面提供的服務(wù)，跟我們沒有什么差別。這里面更多體現(xiàn)在低收入人群，可能就診人更多有很多補(bǔ)貼方式。所以對于需求來說，是用政府補(bǔ)貼方式，使得更多低收入人群在便宜地方得到服務(wù)，其他對私立有很大空間，這個是整個醫(yī)療，一個機(jī)構(gòu)的，或者是整個體系，新加坡的構(gòu)成。

這里面的設(shè)施，我就不講了。這里面有一個CHAS，社保援助計(jì)劃，政府實(shí)際上在擔(dān)當(dāng)服務(wù)的時(shí)候，還是進(jìn)行了分類，你要是擔(dān)當(dāng)服務(wù)，可能符合我這樣的一些要求我實(shí)際上是把你作為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，你就可以享受到一些更優(yōu)惠的，或者是政府對你的保障。這里面你也是對資質(zhì)認(rèn)同。這里面對醫(yī)療來說，這里面非常重要，我們講基層，資料里面還有一個基本。我們所謂看病難看病貴，最重要問題，就是基礎(chǔ)的部分，你沒有把它解決好。所有的國家沒有一個不做這個事情。如果不把這個事情解決好，所有的改革，都會是一個空談。所以今天問題就顯得格外重要。

這里面私人部分和公立，一個是19%，一個是81%，他們對這個慢病這一部分，公立是占45%，這個不成比例。實(shí)際上還是公立18個在兜底，18個公立社區(qū)在兜底，我們就可以看到差別。所以這是公司競爭的，但是定位稍微錯位一點(diǎn)。這里面具體的，比如說收費(fèi)，可能有資料給大家，實(shí)際上你自己花錢還是很貴的，你是居民或者是長期居民，或者是公民是便宜的。他所有的這些是現(xiàn)金在進(jìn)行支付，所以政府大家知道，他在跟上一級連接當(dāng)中，經(jīng)過轉(zhuǎn)診就便宜，不轉(zhuǎn)診就更貴。你如果想服務(wù)是一致的，但是你的舒適度是有區(qū)別的，這個床位要求是不一樣的。這樣我們有一篇資料顯示，實(shí)際上這是2010年調(diào)查材料，這個材料里面可以看到，本來我剛才給大家提供，最上面這個表格，從2005年到2010年增加了18%，但是你可以看到公立增加3%，私立增加22%，換句話說私立是大趨勢，本來是主導(dǎo)的。這個左邊的圖公立是占到12%，擔(dān)當(dāng)幾乎是20%，這里面還說整個的私立這一部分，他是占了89%，這個時(shí)間的推移，公立這一部分穩(wěn)健度差不多但是擔(dān)當(dāng)內(nèi)涵有差別?？床〉臅r(shí)候到底在什么地方看更合適，左邊的這一部分，相當(dāng)于公立，右邊是私立，你看這些是時(shí)間長短，私立里面時(shí)間更長，10分鐘以上是右邊這個。其他公立時(shí)間更短。你可以看到資料，下面有一個，花的錢的多少，這邊是錢比較少，這個來說相對錢多一點(diǎn)。換句話說如果想得等時(shí)間短，你還想診斷時(shí)間長，就得多花一點(diǎn)錢，所以還是錯位競爭，你完全可以是慢病診斷次數(shù)比較多，花費(fèi)更多精力跟醫(yī)生交流，你要有一個取舍。

私立診所持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵挑戰(zhàn)

這里面有一個調(diào)研，私立遇到很大競爭。你覺得遇到主要壓力是什么，這里面實(shí)際上是不能很持續(xù)的發(fā)展，有若干項(xiàng)原因，其中最上面可以看到，57%是因?yàn)檫@個藥成本太高了。就是費(fèi)用高了以后很多人不來了。第二來的患者人數(shù)減少，私立是多多益善，有一些人不來，等等這里面包括租用費(fèi)用場地貴。去年我去意大利，他們說共享一個空間，來分擔(dān)掉固定成本。中國跟他們相比，咱們是社區(qū)，本來就有這么好的基礎(chǔ)，我們一會兒也可以針對這個進(jìn)行探討。

私立診所低就診量的原因

私人競爭，我降低就診量，這是他們第二大問題。是什么原因?qū)е逻@個低就診量。第一他們跟我們競爭的都是私立，他們也很厲害，我們是競爭對手。第二，公立這一部分，也是競爭對手。這樣的競爭方式，引起了造成了流量低?；蛘呤蔷驮\量低，就意味著競爭本身是有效的，如果說不是優(yōu)質(zhì)，不是低價(jià)，不是我的需求，那你就從這里出去，所以這里面看到競爭的作用。

英國-政府主導(dǎo)購買公平競爭的基層醫(yī)療公私競爭發(fā)展模式

第二，我想給大家介紹英國，英國這個用政府主導(dǎo)購買公平競爭，這樣的發(fā)展模式。醫(yī)療里面所有人都知道，NHSN，這是政府主導(dǎo)醫(yī)療模式，這個是經(jīng)典模式。這個模式一方面是國家免費(fèi)推動的。NHS最近在2012年的時(shí)候推出醫(yī)改方案，實(shí)際上引起我們很大關(guān)注。這里面它的框架非常重要，跟我們中國不同。我們中國進(jìn)行推動改革的時(shí)候，包括2015年起草文件，所有的為了推動這個改革，是有那么多部門相互聯(lián)動。這個是我們政治改革里面最難，雖然經(jīng)濟(jì)上覺得這個試點(diǎn)很合理，真正執(zhí)行起來動不起來，這是我們的問題。這個英國非常的干凈，這個是衛(wèi)生部來做，這里面分清楚，這個就是最基礎(chǔ)的，但是這個在英國里面占這么大費(fèi)用，就是讓你起到核心作用，我賦予你最大權(quán)力。這個權(quán)力里面，這里面監(jiān)管是非常要緊，有大量需要有進(jìn)行。

這個圖左邊是財(cái)政部，這是很特殊的地方，在英國很有感受。這里面你財(cái)政部，你把這個錢給了NHS，這里面有英格蘭，愛爾蘭，這個里面是有一個新機(jī)構(gòu)，就是診療委托的組，這個組起到什么作用。相當(dāng)于臨床委托小組，所有的GP是這里面某一個成員，所有的成員，所有的你的錢從什么地方來，就從臨床CCG里面出來，以前的話所有的我們怎么改革，萬變不離其宗就是我們可以看到PCT，今天就到CCG這個地方。這個過程當(dāng)中內(nèi)部市場是很出名，這里面有90%的門診量和大部分公共衛(wèi)生服務(wù)，實(shí)際上是這個部門來完成的。僅僅站到費(fèi)用8%，這里面75%的全科醫(yī)生是私人的，毫無疑問大量的人實(shí)際上是通過私立機(jī)構(gòu)，完成政府部門應(yīng)該擔(dān)當(dāng)政府責(zé)任。另外25%是怎么做的，我先把這一部分講了，私人這一部分，我政府進(jìn)行簽約，我購買你的服務(wù)，這個過程當(dāng)中你可以是合伙制，也可以是另外先進(jìn)方式，就是一站式服務(wù)，這里面不僅僅是公共醫(yī)療服務(wù)，還有衛(wèi)生服務(wù)，還有慢病，有各種方式對接過來，利用這個平臺，更有效分流一部分到高端人群，讓他更具有成本效益。另外除了簽約形式成立雇員，他的雇員也不像我們中國的方式是固定的，實(shí)際上是雙向選擇的，同時(shí)這個不僅僅是限于這樣的NHS固有的做GP工作，完全可以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，只要是通告一聲得到他們的允許就可以了。

這里面薪水一般來說雇員拿到工資是固定的，風(fēng)險(xiǎn)比較小，私立是他收入的兩倍，這個過程當(dāng)中承受的壓力也是比較大，畢竟涉及到很多不確定性。這里面就有人頭預(yù)付等等幾個來源。

因?yàn)檫@個收入是跟患者投票連在一起，你就更在乎患者的感受。醫(yī)生對患者的這種競爭來說，應(yīng)該說是主動的，只有做到更好才能得到更多患者，更多患者才有更多人頭費(fèi)。這里面強(qiáng)調(diào)一下，跟中國不一樣，它本身開業(yè)的醫(yī)師，你有資質(zhì)的醫(yī)生你可以自由開業(yè)。我們這個資質(zhì)方面中國沒有做到。這里面英國就介紹這么多。

德國--社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金購買的多層競爭基層醫(yī)療發(fā)展模式

德國這一部分，我用了一個詞語醫(yī)療保險(xiǎn)基金購買多層競爭醫(yī)療發(fā)展模式。標(biāo)志著整個社會保險(xiǎn)制度的發(fā)展鼻祖。這里面德國特別自豪的，他們有一個疾病基金會，這個基金會，SIFS，它本身起到購買作用，所有人來你這里進(jìn)行購買服務(wù)，來你這里注冊的時(shí)候，就意味著你人多，相對來說利潤也是大的。他們之間競爭，你自己為了成功，你設(shè)定保單的時(shí)候，一定是更具有競爭力。怎么更具有競爭力，你要便宜。這個設(shè)計(jì)好以后，疾病基金會跟你德國醫(yī)師協(xié)會跟你進(jìn)行簽約，這個簽約本身代表了基體與基體簽約，你提供服務(wù)是否合格，平均水平更高還是更低，是需要醫(yī)師協(xié)會內(nèi)行考核。醫(yī)生協(xié)會對整個來進(jìn)行監(jiān)管，這個過程當(dāng)中提供了定點(diǎn)服務(wù)，所以看得出來也是私立為主。德國來說原本不太強(qiáng)調(diào)守門人，他們把住院和門診分開的，他們做得特別好，是進(jìn)一步運(yùn)用了很多，甚至是可以出口的做法。對門診這一塊來說，醫(yī)生協(xié)會他們很有效的方式。這里面扮演守門人，不是我們光是全科醫(yī)生，是專家依然可以做，這就是多層次含義。專家做一部分，也可以做得到如果有時(shí)間。這樣的話，我們把它集團(tuán)化。這里面簡單介紹幾個國家。?

借鑒國際經(jīng)驗(yàn)的幾點(diǎn)思考

它非常核心的借鑒有幾點(diǎn)。

第一，他們政府購買私立基層服務(wù)這一部分，應(yīng)該說是一致的，無論表現(xiàn)形式怎么樣都是一致的。

第二，制度背景不一樣，民眾文化習(xí)俗不一樣，設(shè)立的方式不一樣。有一點(diǎn)一樣，怎么樣設(shè)計(jì)出來的機(jī)制，讓所謂基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或者是醫(yī)療服務(wù)提供者，更加有效，更加好競爭起來，這是他們的共性。如果我們想借鑒，這一點(diǎn)是最重要的。我們做的這些事情，都從政府看得見的手在做，特別有味道，看不見的手也做得很有力度。怎么結(jié)合中國這么有創(chuàng)意的國家，我們更注重，無論是積德行善，還是我們有擔(dān)當(dāng)，從利國利民角度做，我們有更好的方法，是符合中國的特點(diǎn)。我們可以在借鑒基礎(chǔ)上，設(shè)想我們自己的一些問題，這個思考還是非常大的，因?yàn)榧热皇窃趪覍用?，我就只能粗一點(diǎn)講一下觀點(diǎn)。

我們今天很幸運(yùn)在十八屆五中全會之后，我們健康中國，我們國家戰(zhàn)略，你如果不把預(yù)防和保健做好，只靠吃藥看病，這個太慘了。我們怎么把端口前移是必然的選擇。我們政府承諾要把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品提供給大家，那就意味著大家任何人都是可見的，就不需要排除出去，那你怎么做到，你衛(wèi)生服務(wù)水平定在什么地方，你政府要提供指標(biāo)，這個指標(biāo)老百姓也要看到，這樣我們獲得保障的程度也在不斷提升。

我們政府必須要，把整個的標(biāo)準(zhǔn)要建立清楚，建立清楚其他人可以購買你的服務(wù)，這是非常正確的方式。這時(shí)候可以依法治醫(yī)，誰可以提供這個社會有價(jià)值服務(wù)，我就可以進(jìn)行購買，這個購買可以惠及百姓。這樣我們私立機(jī)構(gòu)平等被引進(jìn)來，被應(yīng)用是很正確的方式，基層醫(yī)療購買的時(shí)候就應(yīng)該進(jìn)行付錢，怎么樣給你激勵機(jī)制，我給患者，你就可以爭取到患者，這里面監(jiān)管毫無疑問是非常重要的，前面三個國家是發(fā)達(dá)國家，法治國家，是一個講究信用的國家，我們國家相對應(yīng)他們，我們就有更大難題。我們進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代，這個工具可以為我所用，更好推動這方面的發(fā)展。我就講這些，非常感謝大家。（Via:健康報(bào)）